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Prénom:
Sexe: M F
Domicile ou résidence
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Date de naissance: (jj/mm/aaaa)
Profession - fonction:
Téléphone prof.:
Formation déjà suivie à l'EPE:
Etes-vous un professionnel de l'enfance? Oui Non
Membre EPE (10% à concurrence de 14,00 €): Oui Non
Désirez-vous une facture? Oui Non
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Activité:
Code:
Prix:
Lieu:
Dates:
Séminaires d’été à Floreffe du vendredi 23 au 25 août 2013
(Cochez les cases)

Pas d'hébergement

Ne prend pas de repas Ne loge pas

Pension complète (logements + repas) * nb pers.

*A - Stage 2 jours: 44 € X =
**B - Stage 3 jours: 78 € X =

Repas uniquement

Vendredi midi 10 € X =
Vendredi soir 8 € X =
Samedi matin 4 € X =
Samedi midi 10 € X =
Samedi soir 8 € X =
Dimanche matin 4 € X =
Dimanche midi 10 € X =

Logement uniquement

12 € X =

L’hébergement et les repas se paient en totalité, séparément des activités, au plus tard 15 jours avant le début du stage.

Logements limités (réservez rapidement)
Logement : « chambre d’étudiant »

*A : 2 repas midi - 1 repas soir – 1 nuit – 1 petit déjeuner,
**B : 3 repas midi – 2 repas soir – 2 nuits – 2 petits déjeuners.
Réservation téléphonique indispensable au 02/733 95 50
Un versement au n° de compte BE21 310-0220010-03 de:
Acompte (50% du prix de la formation) :
Solde au plus tard 8 jours avant le début de l'activité
Modalité de paiement
Verser la totalité au compte BE21 310-0220010-03 de l'E.P.E. Bruxelles
Date:
Remarques - demandes particulières - informations:
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