Nom:
Prénom:
Sexe: M F
Domicile ou résidence
Rue:
N°:
Bte:
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Localité:
Téléphone:
FAX:
GSM:
Courriel:
Date de naissance: (jj/mm/aaaa)
Profession - fonction:
Téléphone prof.:
Formation déjà suivie à l'EPE:
Etes-vous un professionnel de l'enfance? Oui Non
Membre EPE (10% à concurrence de 14,00 €): Oui Non
Désirez-vous une facture? Oui Non
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Activité:
Code:
Prix:
Lieu:
Dates:
Séminaires d’été à Floreffe du 19 au 23 août 2011
Pas d'hébergement
Ne prend pas de repas Ne loge pas
Pension complète (logements + repas) * nb pers.
*A - Stage 2 jours: 43 € X =
**B - Stage 3 jours: 76 € X =
***C - Stage 4 jours: 109 € X =
****D - Stage 5 jours: 142 € X =
Repas uniquement
Vendredi midi 10 € X =
Vendredi soir 8 € X =
Samedi matin 4 € X =
Samedi midi 10 € X =
Samedi soir 8 € X =
Dimanche matin 4 € X =
Dimanche midi 10 € X =
Dimanche soir 8 € X =
Lundi matin 4 € X =
Lundi midi 10 € X =
Lundi soir 8 € X =
Mardi matin 4 € X =
Mardi midi 10 € X =
Logement uniquement
11 € X =

L’hébergement et les repas se paient en totalité, séparément des activités, au plus tard 15 jours avant le début du stage.

Logements limités (réservez rapidement)
Logement : « chambre d’étudiant »

*A : 2 repas midi - 1 repas soir – 1 nuit – 1 petit déjeuner,
**B : 3 repas midi – 2 repas soir – 2 nuits – 2 petits déjeuners.
***C : 4 repas midi – 3 repas soir – 3 nuits – 3 petits déjeuners.
****D : 5 repas midi – 4 repas soir – 4 nuits – 4 petits déjeuners
Réservation téléphonique indispensable au 02/733 95 50
Un versement au n° de compte BE21 310-0220010-03 de:
Acompte (50% du prix de la formation) :
Solde au plus tard 8 jours avant le début de l'activité
Modalité de paiement
Verser la totalité au compte BE21 310-0220010-03 de l'E.P.E. Bruxelles
Date:
Remarques - demandes: particulières - informations:
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