| Nom: |
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| Prénom: |
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| Sexe: |
M
F |
| Domicile ou résidence |
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| Localité: |
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| Téléphone: |
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| FAX: |
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| GSM: |
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| Courriel: |
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| Date de naissance: |
(jj/mm/aaaa) |
| Profession - fonction: |
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| Téléphone prof.: |
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| Formation déjà suivie à l'EPE: |
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| Etes-vous un professionnel de l'enfance? |
Oui
Non |
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| Je m'inscris pour |
| Activité: |
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| Code: |
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| Prix: |
€ |
| Lieu: |
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| Dates: |
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| Modalité de paiement |
| Verser la totalité au compte BE21 310-0220010-03 de l'E.P.E. Bruxelles |
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| Date: |
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| Remarques - demandes - informations: |
j'ai pris connaissance des conditions générales de l'EPE |
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